RECOGIDAS DE DATOS DE SALUD (ANAMNESIS)

(Marcar la casilla correspondiente sobre su salud)

- ¿Toma algún medicamento en este momento?    SI NO 

Si es así, indique cual: 

- ¿Ha tenido reacciones alérgicas a algún medicamento, metal u otra sustancia?     SI NO

 Si es así, indique cual:

 - ¿Consume usted algún tipo de droga, fumada, pinchada o esnifada?     SI NO

 Si es así, indique cual:

 - ¿Le han operado alguna vez?     SI NO 

Si es así, indique porqué: 

 - ¿Ha tenido algún problema con la anestesia dental?     SI NO

 - ¿Ha padecido ataques al corazón?     SI NO

 - ¿Padece o ha padecido de tensión alta?     SI NO 

- ¿Tiene o ha tenido algún problema cardiaco?     SI NO

 Si es así, indique cual: 

 - ¿padece de diabetes?     SI NO

 - ¿Padece de bocio o enfermedades del tiroides?        SI NO

 - ¿Padece de hemofilia o algún trastorno de la sangre?    SI NO

 Si es así, indique cual:

 - ¿Está tomando anticoagulantes (Sintrón, etc)?     SI NO

 - ¿Padece o ha padecido ataques de epilepsia?     SI NO

 - ¿Padece o ha padecido Hepatitis o SIDA?     SI NO 

- ¿Ha recibido transfusiones de sangre?     SI NO 

- ¿Padece o ha padecido tuberculosis?     SI NO

 - ¿Padece o ha padecido algún trastorno de estómago?     SI NO

 Si es así, indique cual: 

 - ¿Padece algún tipo de proceso no reseñado que considere que para un mejor tratamiento debamos conocer?                                                                 SI NO 

Si es así, indique cual: 

MUJERES 

- ¿Está embarazada o sospecha que pueda estarlo?     SI NO

 - ¿Está dando lactancia?     SI NO 

ASPECTOS BUCODENTALES

 - ¿Hay algún aspecto de su boca que le preocupe (dolor, mal olor, sangrado…)?     SI NO 

Si es así, indique cual:

 

 - ¿Hay algún aspecto de sus dientes que le preocupe (malposiciones, alineación, color…)?                                                             SI NO

 Si es así, indique cual: 

- ¿Hay algún aspecto de su sonrisa que le preocupe (encías, recesión, gingival, labios…)?                                                 SI NO

 Si es así, indique cual:

 - ¿Es usted roncador?     SI NO 

- ¿Es usted bruxista? ¿Aprieta los dientes al dormir?     SI NO

 Declaro que he respondido de forma veraz a las preguntas que se me acaban de formular. 

GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

 Fecha:   de      de 202